WAY TO PERFECT SMILE

       
Галина, Россия
В вашей клинике все врачи и ассистенты – профессионалы!

Лечение туристов
 

Итак, Вы приняли решение приехать в Украину и стать нашим пациентом. На этапе первичной консультации важны любые детали и мелочи. Полная анкетная информация даст возможность специалистам Dental Travel Agency (Ukraine) максимально точно просчитать вариант Вашего лечения и туристического сервиса.

Заявка на лечение по программе Dental Travel

РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.

Дата рождения

Страна

Населенный пункт

Адрес

Контактный мобильный телефон

Е-mail

Сопровождающее лицо нет да

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

Дальнейшая информация является крайне важной для обеспечения Вам эффективным стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью. Конфиденциальность ответов гарантируем.

Ваш вес

Ваш рост

Находитесь ли Вы в настоящее время или последние 2 года
под наблюдением общего врача? нет да

Если “Да”, то укажите причину


Принимаете ли Вы продолжительно какие-нибудь лекарства
(в настоящее время или последние 2 года)? нет да

Если “Да”, то перечислите наименования


Лечились ли Вы стационарно в течение прошедших двух лет? нет да

Если “Да”, то укажите причину лечения


Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь, отёки, конъюктивит и.т.д.).
Вы страдаете после приёма пенициллина, аспирина, кодеина или других лекарственных препаратов?
нет да

Если “Да”, то перечислите препараты и укажите симптомы


Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечение? нет да

Когда Вы поднимаетесь по лестнице или идёте приходится ли Вам останавливаться из-за боли в грудной клетке и нехватки дыхания? нет да

У Вас отекают ноги за день? нет да

Вы принимаете больше двух таблеток чтобы заснуть? нет да

Вы когда-нибудь просыпались от нехватки дыхания? нет да

Вы придерживаетесь специальной диеты? нет да

Вы не страдаете онкологическими заболеваниями? нет да

ГРУППА КРОВИ РЕЗУС

Если Вы лечитесь в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию (подозреваете) о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний, поставьте отметку:

ревматизм
ревматические поражения сердца
шумы (боли) в сердце
врожденные пороки сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
аритмия
хирургические вмешательства на сердце
остановка сердца
искусственный сердечный клапан
водитель ритма сердца
повышенное (пониженное) кровяное давление
повышенная кровоточивость
анемия
гемофилия (не свертываемость крови)
гемотрансфузии
заболевания пищеварительной системы
гепатит А, В, С
желтуха
заболевания печени
астма
туберкулез
сезонная аллергия
крапивница
аллергические реакции на антибиотики, болеутоляющие препараты,
    местные анестетики и другие лекарства
лекарственная зависимость
доброкачественные, злокачественные опухоли
радиологическое лечение
лучевое лечение
химиотерапия
сахарный диабет
заболевания почек и мочевыводящих путей
затрудненное мочеиспускание
диализ
заболевание щитовидной железы
паралич
парез
конвульсии
обмороки
нарушение мозгового кровообращения
нарушения координации
неврозы
психиатрическое лечение
эпилепсия
потеря сознания
артрит
боль в суставах
искусственный сустав
лечение нижнечелюстного сустава
венерические заболевания
герпес
генитальный герпес
СПИД
стероидная терапия
язвы
эмфизема
травмы головы или шеи
автомобильные аварии

Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем о которых Вам известно?
Добавьте то, что считаете важным:

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА

На какую сумму за лечение вы рассчитываете (просим подумать и указать - это сэкономит ваше и наше время):

До $2000
От 2 до $5 тыс.
От 5 до $10 тыс.
Свыше $10 тыс.
Любая необходимая для лечения сумма

Краткое описание стоматологической проблемы:


Предполагаемые сроки лечения:


Панорамная X-Ray
Загрузить еще панорамную X-Ray
Еще панорамная X-Ray
Еще панорамная X-Ray
Еще панорамная X-Ray

Прицельный X-Ray
Загрузить еще прицельный X-Ray
Еще прицельный X-Ray
Еще прицельный X-Ray
Еще прицельный X-Ray

Снимки интраоральной камерой
Загрузить еще снимки
Еще снимок
Еще снимок
Еще снимок

Снимки цифровой камерой
Загрузить еще снимки
Еще снимок
Еще снимок
Еще снимок

Снимки любительской камерой
Загрузить еще снимки
Еще снимок
Еще снимок
Еще снимок


Вид лечения Количество Примечание
Имплантация
Подсадка костной ткани
Металлокерамические коронки
Цельнокерамические коронки
Цельнокерамические коронки на оксиде циркония
Виниры
Брекет-система
Отбеливание
Реставрация зубов
Лечение корневых каналов зуба
Зубные протезы
Другое (описать)


Пожелания к клинике или доктору:


TOUR SERVICE


Виза
Трансфер
Отель
Апартаменты
    Максимальная сумма размещения за персону
Сопровждение
Переводчик
Экскурсионная программа
Другое






 
 

Copyright © 2009 Dental Travel Agency (Украина, Киев). Стоматологический туриз. Стоматологические туры. Лечение зубов в Украине.

 
Cristiano van der Ham
Сristianobrasil@live.nl +31626679132 The Netherlands

Задать вопрос
LiveZilla Live Help